文◎宋晏仁 醫師

這是一個真實故事。大牛,是我的病人,七、八年前開始在榮總接受糖尿病治療。我遇見他的時候,他才40歲,但血糖控制不良,必須使用胰島素。七年來,為了避免胰島素的副作用,劑量一直努力維持不超過24單位,但是口服藥物卻因為血糖控制逐步惡化而慢慢增加。而且由於胰島素本身就是一種致胖的荷爾蒙,雖然劑量維持不調高,他的體重卻也居高不下,即使在三年前嘗試執行211飲食法,也無法讓他減重。他血糖時高時低,經常覺得疲累不適、飢餓感頻仍,卻又強忍不敢多吃,頗為無奈。最近一年,他的血糖越來越糟。今年三月,他的糖化血色素高達11.5%(正常人應該在5.7%以下,糖尿病人的治療目標也應該在7.0%以下),令人擔憂。

【註1】 糖尿病的治療,主要是依據美國糖尿病協會及歐洲糖尿病研究協會每年更新的臨床指引。但其實有一群大師級的糖尿病學者,多年來一直提醒大家注意目前糖尿病治療的兩個盲點:(1)如果現行治療策略是正確的,為何全球糖尿病人口越來越多?而且病情隨著時間越來越嚴重?
(2)許多病態性肥胖的病人,因嚴重糖尿病、高血壓等多重併發症而接受「縮胃」手術,幾乎都在術後很短時間內,血糖恢復正常,完全不需要用藥,糖尿病幾近「痊癒」。那麼,糖尿病仍應被視為一種「慢性惡化性」疾病,一輩子不會好嗎?糖尿病真的不能逆轉嗎?

史丹佛大學的雷文教授(Gerald Reaven)在1988年提出著名的「X症候群」(後來被改稱爲「代謝症候群」),舉出強有力的證據,說明「胰島素阻抗」才是糖尿病發病與治療的關鍵。這個關鍵在於:糖尿病的根本病理機制是胰島素阻抗,而胰島素阻抗是因為胰島素過度分泌造成,並不是胰島素分泌不足。所以,糖尿病的治療策略應該是如何減少胰島素分泌,而不應該使用刺激胰島素分泌的藥物,更不應該注射胰島素。

那麼,要如何才能減少胰島素分泌呢?第一,要嚴格限制攝取「會讓血糖飆升」的食物,也就是所有醣類食物;第二,要戒斷「會增加胰島素阻抗」的食物,例如:含有高果糖糖漿的糖飲、手搖杯飲料;第三,要優先使用能促使尿液排出糖份、抑制肝臟製造葡萄糖、抑制糖份吸收、抑制食慾而減少糖分攝取等機轉的藥物,並且移除胰島素或刺激胰島素分泌的藥物。這個論述的重要性在於:利用藥物使體內胰島素濃度升高(例如:使用刺激胰島素分泌的藥物或注射胰島素),會加重胰島素阻抗,使糖尿病更加惡化,發生更多併發症,形成一個致命的惡性循環。這個論述可以完全解釋過去大型研究裡面的矛盾結果,也就是使用胰島素來治療病人,雖然血糖降得比較低,病人的死亡率及主要心血管併發症發生率卻都升高。

這個論述,其實與現行的臨床指引並無違和之處,但是對於病人的飲食與生活建議卻有截然不同的方向。為什麼呢?現行臨床指引認為,糖尿病是因為胰島素不足而起,故而給予刺激胰島素分泌的藥物或施打胰島素,但是,為了避免這種治療方式引起的「偶發性低血糖」,都會建議病人要吃足量(或所謂的「適量」)的醣類食物,並且隨身攜帶糖或甜食,一旦有低血糖症狀就要趕快吃糖,否則有生命危險。但是,如果糖尿病是因為胰島素過度分泌而起,那麼病人就應
該減少、甚至完全戒絕醣類食物,從而減少胰島素分泌才對。就好比有乳糖不耐症的病人,最有效的治療不是給予乳糖酶,而是不吃乳製品。糖尿
病人其實就是「醣類食物不耐症」,正確的飲食建議應該是「嚴格減少醣類食物」!

面對大牛日益惡化的血糖,我向他提議一起努力,運用上述的關鍵策略,以優化飲食來對抗他的糖尿病。從三月底起,他每餐、每口飲食都如實地透過LINE上傳給我,並且每天至少量三次血糖(早餐前、後,及睡前)。他的飲食從一開始無法抗拒甜食、麵飯、飲料、水果,到後來不再有渴求(cravings),完全可以不碰這些「地雷炸彈」。他的胰島素劑量也隨著食物改善開始逐漸減量,從每天24單位慢慢減到撰寫本文時的每天3單位。體重也在胰島素減量之後,
終於從過去不動如山的100公斤上下到今天的85.7公斤,糖化血色素更從三月的11.5%,降到了今天的6.3%,空腹血糖從三月的245mg/dL降到68 mg/dL!

雖然目前大牛仍然在使用糖尿病藥物,但是胰島素已經降到3單位。胰島素下降,他的體重就會減輕,胰島素阻抗也會降低,那就是一個病情改善的良性循環。大牛現在深具信心,在未來的一、二個月內,可以完全脫離胰島素,並且朝著脫離藥物的目標前進。誰說糖尿病是慢性進行性疾病?誰說糖尿病注定一輩子越來越嚴重,永遠脫離不了藥物?大牛告訴你,糖尿病是可以逆轉的。

(註:本文所述為第二型糖尿病)